芜湖常瑞汽车部件有限公司“2024·1·11”一般起重机械伤害事故调查报告

 

 

 

芜湖常瑞汽车部件有限公司“2024·1·11”

一般起重机械伤害事故调查报告  

 

 

 

 

 

 

 

芜湖常瑞汽车部件有限公司“2024·1·11”

一般事故调查组

      

      2024年5月15日

 

 

2024年1月11日上午8时30分左右，经济技术开发区芜湖常瑞汽车部件有限公司二期厂房内冷轧钢带堆场发生一起桥式起重机伤害事故，造成1人死亡。

依据《特种设备安全法》《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《特种设备事故报告和调查处理规定》（市场监督管理总局令 第50号）等法律法规，经芜湖市人民政府同意，由市市场监督管理局牵头，会同市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市工信局、市总工会、经开区管委会组成事故调查组。同时邀请一名省级安全生产专家和一名特种设备专家，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证等方式，查明了事故发生原因、经过，认定了事故性质和责任，提出对事故责任单位、有关责任人处理建议，提出加强事故防范和整改措施建议。

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位概况

合肥常茂钢材加工有限公司（芜湖）（以下简称“合肥常茂”），厂房承租使用单位，统一社会信用代码：913401000652405587，法定代表人：吴应宏，住所：合肥市包河区延安路与天津路交口，成立日期：2013年04月01日，注册资本：叁仟万圆整，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：汽车零部件研发；汽车零部件及配件制造；机械零件、零部件销售；通用零部件制造；金属结构销售；金属结构制造；金属材料销售；高品质特种钢铁材料销售；非居住房地产租赁；土地使用权租赁；机械设备租赁；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；以自有资金从事投资活动（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（二）事故相关单位概况

芜湖常瑞汽车部件有限公司（以下简称“芜湖常瑞”），厂房出租单位，统一社会信用代码：9134020006247704XC，法定代表人：吴应宏，住所：芜湖经济技术开发区红星路30号，成立日期：2013年02月06日，注册资本：叁仟万圆整，经营范围：汽车零部件、模具的研发、生产、销售与技术咨询；机械产品加工、制造与销售；房屋及相关设备租赁；仓储（除危险品）服务；股权投资；光伏发电、电力销售；钢材加工、销售及技术咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）相关合同的安全约定

合肥常茂于2024年1月1日与芜湖常瑞签订了《厂房、设备租赁合同》和《厂房租赁安全生产管理协议书》，双方约定芜湖常瑞负有安全生产统一协调管理职责，合肥常茂负有使用过程的安全生产管理职责，因事故隐患导致发生事故的，合肥常茂承担所有责任。

二、事故发生经过和事故救援、报告情况

（一）事故发生经过

2024年1月11日上午8时30分左右，芜湖常瑞二期厂房生产车间冷轧钢带堆场区（堆层有二层：底层、上层），合肥常茂员工张某站在上层（约1.5米高的底层冷轧钢带上），背后紧挨上层一冷轧钢带，手持起重机遥控器，操作一台20t通用桥式起重机，准备将物流公司货车上一个重约10t的冷轧钢带吊运到堆场区上层，，在吊运过程中，因未及时发现吊具空中已偏转运行到自己身前，退无可退，身体被吊具上悬挂的冷轧钢带巨大惯性碰撞后，坠落至地面，导致颅脑损伤，经送医抢救无效后死亡，见图1。

图1 事发时监控画面

（二）事故救援情况

事故发生后，物流公司货车司机陈某和另两名司机赶到张某身边实施救援，当时张某有意识并表示有点难受，随后陈某第一时间拨打了电话120，另一名司机去合肥常茂办公室喊人救援，合肥常茂赶来救援的人员拨打了110和120，120到现场后将张某送到皖南医学院弋矶山医院抢救，最终因急性颅脑损伤抢救无效而死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，合肥常茂（芜湖）安全总监吴某某第一时间向公司总经理吴某某汇报了事故情况，吴某某及时向监管部门报告相关情况，市、区应急局、市监局收到通知后立即赶赴现场查看事故情况，市、区两级政府领导高度重视，要求有关部门迅速查明事故原因。

（四）善后处理情况

事故发生后，合肥常茂对事故进行善后处理，安抚死者家属，协商赔偿事宜，与死者家属于2024年1月12日签署《抚慰金协议书》，赔偿人民币150万元，善后处理结束。

三、事故造成的人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死者张某，男，47岁，身份证号码：3401111976XXXXXXXX，住址：安徽省合肥市包河区XX街道XX社居委XXX号，系合肥常茂员工。

（二）设备损坏情况

事故未造成设备损坏。

（三）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，事故调查组核定，该起事故直接经济损失为人民币150万元，费用包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、工伤保险金加抚慰金等。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故调查情况

1.现场情况

经现场勘察和调取监控视频，事故发生在芜湖常瑞二期厂房生产车间冷轧钢带堆场区，事发时，除张某外，现场有四个人，其中三个人是物流公司运送冷轧钢带的货车司机，另一个人是合肥常茂的车间保洁员。冷轧钢带堆场区中间是约4米的安全通道，通道两侧有黄色警戒线，事发后，安全通道上运送冷轧钢带的货车已驶离现场。安全通道两侧是冷轧钢带堆放场地，张某操作的20t起重机吊具上仍悬挂着事发时吊运的冷轧钢带，冷轧钢带净重9980Kg,毛重10020Kg，监控视频上张某站立处所在的底层冷轧钢带和邻近的两个底层冷轧钢带上均有踩踏的脚印，张某戴的安全帽事发后被人发现放置在底层冷轧钢带上，见图2。

图2 事故现场

2.起重机械情况

起重机械制造单位：合肥市春华起重机械有限公司，产品编号：QD1800008，设备型号为QD20-22.5A5，额定起重量20t，跨度为22.5m，投入使用日期：2019年12月31日。检验有效期2023年12月至2025年12月，使用登记证编号起11皖BH00998（23）。

3.起重机司机情况

起重机司机张某，是起重机操作员（不需要《特种设备作业人员证》），合肥常茂于2023年6月和11月分别对其进行起重机操作安全培训。

4.安全生产管理情况

合肥常茂已建立全员生产责任制，已制定特种设备及人员安全管理制度、起重机械安全操作规程等，制定了起重伤害应急处置演练方案并进行了演练，进行了风险管控和隐患排查整治，制定了员工安全培训计划。芜湖常瑞作为厂房和设备租赁单位，按季度对合肥常茂进行了安全生产检查。

5.相关部门履职情况

经开区市场监管局作为特种设备安全监管的职能部门，对特种设备安全工作有部署、有检查，近三年均按照《经开区特种设备安全监督检查计划》开展了现场检查，对所有特种设备使用单位实施全覆盖检查，对高风险单位聘请特种设备安全专家进行重点检查。建立了特种设备监管台账和特种设备隐患三清单，结合经开区实际实行分类监管，严格按照《芜湖市特种设备安全主体责任落实情况定期报告制度（“一书一单一报告”制度）》督促企业落实主体责任，开展了形式多样的特种设备安全教育培训，能够履行综合监管职责。

经开区应急管理局作为安全生产综合管理部门，对全区重点企业实行了分级分类管理，编制了年度执法检查计划，对安全生产工作有部署、有检查，能够履行综合监管职责。

经开区经发局作为行业主管部门，会同有关部门对全区工业和重点行业加强了安全生产管理，并指导企业排查治理安全隐患。

龙山街道作为作为属地政府，能够按照区安委会的要求，落实安全生产属地管理责任。

（二）事故原因

1.事故直接原因

合肥常茂员工张某缺乏安全意识，在作业过程中，违反公司制定的起重机械安全操作规程，站在约1.5米高的底层冷轧钢带上，操作起重机械，且背紧挨上层一冷轧钢带，由于注意力不集中，被吊运的冷轧钢带碰撞到身体后，无处可退，失稳倾倒，坠落到地面，致使头部颅脑损伤，后经送医抢救无效死亡。

2.事故间接原因

合肥常茂员工张某在装卸起吊时站在货物上，未按规定站在离起吊物三米外安全空旷地面上；合肥常茂安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程和安全教育培训落实不到位，现场安全管理措施缺失，未配备起重机械指挥人员。

（三）事故性质

依据《中华人民共和国特种设备安全法》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等相关法律法规，经调查认定，芜湖常瑞汽车部件有限公司“1·11”一般起重机械伤害事故，是一起特种设备一般责任事故。

五、事故责任人的认定和处理建议

（一）建议对相关责任单位的处理建议

合肥常茂 安全生产主体责任落实不到位,起重机司机未严格按照《10T-20T行车机组安全操作规程》进行操作，作业现场无起重机械指挥人员，安全管理人员对施工现场的安全检查不到位，未能及时纠正司机的违章行为，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款的规定，建议芜湖市市场监督管理局对其处十二万元的罚款。

（二）建议对相关责任人的处理建议

张某 合肥常茂起重机司机，安全意识淡薄，违反公司制定的起重机械安全操作规程作业，忽视正在运行的桥式起重机，被桥式起重机碰撞坠落地面死亡，对该事故负有主要责任，鉴于其已经在事故中死亡，故不再追究其责任。

张某 合肥常茂安全员，对施工现场的安全检查不到位，未能及时发现纠正和制止起重机司机的违章作业行为。责成合肥常茂按照公司规定予以处理，并将处理结果报经济技术开发区市场监督管理局。

吴某某 合肥常茂安全总监，对本单位起重机械使用安全管理工作检查不到位，未督促落实起重机械使用安全风险防控措施。责成合肥常茂按照公司规定予以处理，并将处理结果报经济技术开发区市场监督管理局。

吴某某 合肥常茂（芜湖）主要负责人，履行安全生产第一责任人职责不到位，督促、检查本单位特种设备安全工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款的规定，建议芜湖市市场监督管理局给予其2023年收入30%的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）落实企业主体责任。合肥常茂要配合做好事故后续调查处理工作；要强化落实安全主体责任，加强特种设备安全管理，强化特种设备作业人员的安全教育培训工作；主要负责人和各级责任人员要认真履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；安全生产管理人员要按照规定检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反安全操作规程的行为。

（二）切实履行综合管理职责。龙山街道和相关职能部门要切实履行属地、行业等安全综合管理职责，高度重视安全监管工作，督促企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。

（三）严格落实监管责任。经济技术开发区有关职能部门要督促合肥常茂根据事故发生的原因落实整改措施，加强对同类企业的行政指导和事故警示，督促企业汲取事故教训，严格按照《安全生产法》《特种设备安全法》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（市场监管总局74号令）等要求，督促所属企业落实安全生产主体责任，明确特种设备使用单位主要负责人、安全总监、安全员职责，建立健全日管控、周排查、月调度的工作机制，推动责任落实到人。扎实落实风险管控双重预防机制，认真开展日常监督检查。督促和指导起重机械使用单位落实主体责任，进一步完善管理制度，严厉打击各类违法违规行为，切实保障起重机械等特种设备安全。